Incidencia de Dor Cronica na Regiao Inguinal Apos Reparo de Hernia com Malha Plana

Organizador da obra — este capitulo integra a coletanea organizada pelo Dr. Jhonas Flauzino.

A hernia inguinal e considerada uma patologia muito comum da pratica cirurgica, sendo a mais frequente das hernias abdominais. Tanto a fragilidade da cavidade abdominal quanto a pressao exercida nessa regiao podem contribuir para o desenvolvimento dessa patologia, alem de possiveis historicos de tabagismo, constipacao intestinal e doenca pulmonar obstrutiva cronica como fatores de risco. Este trabalho tem como objetivo apresentar uma revisao de literatura sobre as possiveis tecnicas empregadas no reparo cirurgico da hernia inguinal bem como demonstrar que tem sido comum o desenvolvimento da inguinodinia apos a colocacao da malha plana.

Incidencia de Dor Cronica na Regiao Inguinal Apos Reparo de Hernia com Malha Plana

**Autores:** Cirenio de Almeida Barbosa, Ronald Soares dos Santos, Weber Moreira Chaves, Marlucia Marques Fernandes, Fabricia Aparecida Mendes de Souza, Tuian Cerqueira Santiago, Ana Luiza Marques Felicio de Oliveira

**Instituicao:** Universidade Federal de Ouro Preto — Departamento de Cirurgia

**Palavras-chave:** Hernia inguinal; tecnica cirurgica; dor; inguinodinia.

1. Introducao

As hernias representam um problema de saude muito comum no Brasil e aproximadamente de 10 a 15% dos procedimentos cirurgicos relacionados a correcao de hernias, das quais 80% sao inguinais, sao realizados em uma Unidade Cirurgica (Mottin et al., 2011). Nos ultimos anos, novos principios, produtos e tecnicas tem mudado a rotina dos cirurgioes que precisam reciclar conhecimentos e aperfeicoar novas habilidades.

A hernia inguinal e ocasionada pelo deslocamento do conteudo da cavidade abdominal ate o espaco subcutaneo, sendo a doenca mais frequente relacionada a cavidade do abdome. Nesse sentido, o tratamento mais recomendado e feito pela tecnica de Lichtenstein, pela laparoscopia ou mesmo pela videolaparoscopia herniografica (Barbosa et al., 2021). A primeira e um metodo de reparo de livre tensao ("tension-free"), ja que seu emprego demonstra uma reducao nas taxas de recorrencia herniaria quando comparada as demais tecnicas cirurgicas (Maciel et al., 2013). Ja a via laparoscopica implica em diversos beneficios, como o menor tempo de hospitalizacao do paciente e uma melhor recuperacao pos-operatoria (De Almeida Barbosa et al.; Barbosa et al., 2021).

Contudo, antigos conceitos sobre a indicacao cirurgica e os riscos de complicacoes vem sendo reavaliados, uma vez que destaca-se a recorrencia da dor cronica pos-operatoria ou tambem chamada de inguinodinia, uma das principais complicacoes causadas apos o reparo da hernia inguinal (Barbosa et al., 2021). Pode-se dizer que sua causa e diversa, ja que pode afetar um ou mais nervos da regiao inguinal, o que pode resultar em uma dor neuropatica relacionada ao processo inflamatorio decorrente do uso de tela (Dias et al., 2017). As tecnicas cirurgicas atuais diminuiram consideravelmente tal incidencia, porem estudos mostram que a inguinodinia pode chegar a 43% dos casos (Minossi et al., 2011).

Sendo assim, o objetivo deste trabalho e aprofundar nos casos de incidencia de dor cronica apos a correcao cirurgica de hernia inguinal. Em segundo lugar, e imprescindivel definir os fatores de risco para o desenvolvimento desta dor. Logo, foi feito um estudo retrospectivo com base em analises de casos clinicos de pacientes que apresentaram: a presenca ou a ausencia de dor, a localizacao mais precisa deste incomodo e a sua respectiva intensidade.

2. Metodos

No Servico de Cirurgia do Hospital Sao Lucas de Belo Horizonte, foram estudados 120 pacientes com a tecnica de Lichtenstein, em que 32 destes eram do sexo feminino e, portanto, 88 do sexo masculino, o que comprova a maior incidencia de hernia inguinal em homens. A partir disso, 40 pacientes, isto e, aproximadamente, 34%, necessitaram de analgesicos de resgate. Pacientes com menos de 60 anos de idade foram cerca de sete vezes mais propensos a precisar de analgesicos de resgate do que pacientes com mais de 80 anos de idade. Ja aqueles de cirurgia primaria foram 5,5 vezes mais propensos a precisar de analgesicos de resgate do que os pacientes de cirurgia recorrente. A pontuacao maxima da escala de avaliacao verbal foi inferior a 3 em 89% dos pacientes. Todos os pacientes receberam alta dois dias apos a cirurgia.

Para o restante, ou seja, 66% dos pacientes, apenas o protocolo pelo uso de anti-inflamatorios proporcionou controle adequado da dor apos a operacao de hernia inguinal. Esse protocolo e indicado para todos aqueles que foram submetidos a correcao da hernia inguinal e ele e composto pelo uso de dipirona, de cetoprofeno e de resgate com tramadol. A media de idade estudada neste trabalho era de 49 anos.

Perfil dos pacientes

| Tipo de paciente | Quantidade |

|---|---|

| Feodermico | 68 |

| Melanodermico | 17 |

| Leucodermico | 35 |

Tipos de hernia

| Tipo de hernia | Quantidade de pacientes |

|---|---|

| Unilateral | 86 |

| Bilateral | 34 |

| Primaria | 107 |

| Recidiva | 13 |

| Recidiva unilateral | 12 |

| Recidiva bilateral | 1 |

| Recidiva sem uso de tela | 9 |

| Recidiva com uso de tela | 4 |

| Indireta tipo 1 de Nyhus | 5 |

| Indireta tipo 2 de Nyhus | 57 |

| Indireta tipo 3B de Nyhus | 41 |

| Direta tipo 3A de Nyhus | 17 |

| Recidiva 4A de Nyhus | 10 |

| Recidiva 4B de Nyhus | 3 |

A maioria dos casos estudados demonstrou desenvolvimento da hernia inguinal do lado direito (62), do lado esquerdo foram 24 pessoas e os demais 34 apresentaram um quadro de hernia bilateral. Os locais de recidiva mais comuns foram: proximo ao pubis (8), ao anel inguinal profundo (14) e no centro trigono de Hasselbach. O nervo ilioinguinal foi identificado em 108 pacientes, o iliohipogastrico em 111 e a identificacao do ramo genital do nervo genitofemoral foi encontrado em 29 pacientes.

Dentre as medidas operatorias utilizadas, a profilaxia antibiotica sistematica foi adaptada com base de amoxicilina ou cefalosporina de primeira geracao. Ja em relacao as medidas intraoperatorias foi observada uma desinfeccao rigida (Betadine) e a antissepsia durante o trauma foi respeitada. A duracao media de cirurgia foi de 90 minutos.

3. Discussao

A dor persistente apos a cirurgia de hernia inguinal e relativamente comum. Ha pacientes que relatam algum grau de dor residual no primeiro ano de seguimento, mas uma parcela pequena relata dor moderada a grave e possivelmente incapacitante. A incidencia geral de dor cronica moderada a grave apos cirurgia de hernia e de aproximadamente 10% a 12% (Minossi et al., 2011; Barbosa et al., 2021).

O mapeamento do dermatomo demonstra o envolvimento dos ramos iliohipogastrico, ilioinguinal e genital do nervo genitofemoral. Desse modo, o nervo ilio-inguinal e o nervo mais comumente identificado durante a inguinotomia e a seguir o ilio-hipogastrico. O que pode levar ao aparecimento de dor cronica e a fixacao da tela na regiao do tuberculo pubiano ou uma lesao traumatica da estrutura neural (Maciel et al., 2013; Barbosa et al., 2021).

A forma de mensuracao e um fator importante para este estudo e essa, por sua vez, e entendida como uma sensacao desagradavel associada a possiveis danos aos tecidos, por isso, pode ser considerada nociceptiva ou neuropatica, esta ultima esta relacionada aos danos encontrados nos nervos. Ademais, essas lesoes podem ser resultados da disseccao feita durante o trauma cirurgico ou desenvolvidas no pos-operatorio (Goulart e Martins, 2015; Dias et al., 2017).

A colocacao de tela e considerada o padrao-ouro de reparo da hernia inguinal atualmente, visto que a tecnica de Lichtenstein diz respeito a colocacao de uma protese de polipropileno no canal inguinal, fixada ao ligamento inguinal e ao tendao conjunto (Mottin et al., 2011; Goulart e Martins, 2015; Teixeira et al., 2017). Foi observado que este material protetico pode criar uma resposta inflamatoria cronica, em que o edema axonal pode causar a perda de axonios mielinizados, o que resulta na dor apos a intervencao cirurgica. Por esse motivo, a fixacao da tela precisa ser feita no ligamento lacunar ou no ligamento inguinal, sem tocar no osso do pubis. A inguinodinia pode ser consequencia de um possivel erro no metodo de Lichtenstein, uma vez que a protese era colocada do lado errado do defeito herniario. Ja Gilbert (1990) desenvolveu a abordagem de hernioplastia sem necessidade de sutura, tambem conhecido como Prolene Hernia System (PHS), em que aplica-se duas camadas de polipropileno que sao unidas por um conector. Diversos outros metodos foram estudados e desenvolvidos ao longo dos ultimos 30 anos e, sendo assim, o melhor tipo de abordagem depende de diversos fatores, como: a disponibilidade dos materiais, a sintomatologia de cada caso clinico, o tipo de hernia e a idade do paciente (Goulart e Martins, 2015).

Caso o paciente apresente uma dor cronica, apos o reparo da hernia, o mapeamento da dor pos-operatoria por dermatomo e uma excelente opcao de diagnostico para abordar o paciente com inguinodinia em suas varias apresentacoes. Sua alta especificidade, bem como, sua facil implementacao, fornecem uma ferramenta muito util para o diagnostico, acompanhamento e tratamento de pacientes com inguinodinia.

4. Conclusao

Apos a apresentacao do estudo, pode-se concluir que, de fato, a hernia inguinal e uma patologia comum na Cirurgia Geral e, por esse motivo, o cirurgiao precisa estar preparado para aplicar as tecnicas mais sofisticadas para realizar tal tratamento, como e o caso do metodo de Lichtenstein. Alem dessa questao, a infeccao da protese e um evento grave, devido a contribuicao para o processo inflamatorio, contudo, felizmente, esse problema e incomum na pratica cirurgica.

A fisiopatologia da dor envolve interacoes complexas do sistema nervoso, apos estimulos nocivos iniciais, porem, caso ocorra a permanencia deles sao observadas alteracoes bioquimicas e estruturais nas vias nocireptivas do sistema nervoso central e do periferico, o que, consequentemente, significa a sensibilizacao da dor que pode transitar de aguda para cronica.

A habilidade e a reciclagem constante de novas tecnicas sao de extrema importancia para os cirurgioes, pois pode evitar o aparecimento de complicacoes posteriores a intervencao cirurgica.

Referencias

BARBOSA, C. D. A. et al. Inguinodinia: revisao sobre fatores predisponentes e manejo. Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes, v. 47, 2021. ISSN 0100-6991.

BARBOSA, C. D. A. et al. Hernia umbilical primaria: melhor manejo operatorio no adulto. Medicina (Ribeirao Preto), 2021.

DIAS, B. G. et al. Inguinodinia em pacientes submetidos a hernioplastia inguinal convencional. Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes, v. 44, p. 112-115, 2017. ISSN 0100-6991.

GOULART, A.; MARTINS, S. Hernia inguinal: anatomia, patofisiologia, diagnostico e tratamento. Revista Portuguesa de Cirurgia, n. 33, p. 25-42, 2015. ISSN 2183-1165.

MACIEL, G. S. B. et al. Resultados da herniorrafia inguinal bilateral simultanea pela tecnica de Lichtenstein. Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes, v. 40, p. 370-373, 2013. ISSN 0100-6991.

MINOSSI, J. G.; MINOSSI, V. V.; SILVA, A. L. D. Manejo da dor inguinal cronica pos-hernioplastia (inguinodinia). Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes, v. 38, p. 59-65, 2011. ISSN 0100-6991.

MOTTIN, C. C.; RAMOS, R. J.; RAMOS, M. J. Using the Prolene Hernia System (PHS) for inguinal hernia repair. Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes, v. 38, n. 1, p. 24-27, 2011. ISSN 0100-6991.

TEIXEIRA, F. M. C. et al. Estudo de revisao da cirurgia de hernioplastia inguinal: tecnica de Lichtenstein versus laparoscopica. Rev Med Minas Gerais, v. 27, n. 1-8, p. 44-51, 2017.

Referencia ABNT

BARBOSA, Cirenio de A. et al.. Incidencia de Dor Cronica na Regiao Inguinal Apos Reparo de Hernia com Malha Plana. *In*: FLAUZINO, Jhonas Geraldo Peixoto (org.). **Medicina e Avancos da Pesquisa Basica e Clinica — Vol. 2**. Ponta Grossa: Atena Editora, 2022. DOI: [10.22533/at.ed.6852229062](https://doi.org/10.22533/at.ed.6852229062).

Links Externos

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Perguntas Frequentes

**O que e inguinodinia?**

Inguinodinia e a dor cronica na regiao inguinal que persiste apos o reparo cirurgico de hernia inguinal. Pode afetar um ou mais nervos da regiao e ter causa nociceptiva ou neuropatica.

**Qual a incidencia de dor cronica apos hernioplastia inguinal?**

A incidencia geral de dor cronica moderada a grave apos cirurgia de hernia e de aproximadamente 10% a 12%, podendo chegar a 43% dos casos em alguns estudos.

**Qual a tecnica mais utilizada no reparo da hernia inguinal?**

A tecnica de Lichtenstein e considerada o padrao-ouro, consistindo na colocacao de uma protese de polipropileno no canal inguinal, fixada ao ligamento inguinal e ao tendao conjunto.

**Em qual obra este capitulo foi publicado?**

O capitulo integra o livro *Medicina e Avancos da Pesquisa Basica e Clinica — Vol. 2*, publicado pela Atena Editora em 2022, com DOI 10.22533/at.ed.685222906.